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《“兩會(huì )”解讀報告會(huì )》專(zhuān)題簡(jiǎn)報之三

發(fā)布日期：2017-06-02 03:10    來(lái)源：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院

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背景介紹：2017年3月3-13日，3月5-15日，政協(xié)第十二屆全國委員會(huì )第五次會(huì )議與第十二屆全國人大第五次會(huì )議分別在京召開(kāi)。北大國發(fā)院第80期【朗潤·格政】論壇舉辦“兩會(huì )解讀報告會(huì )”主題論壇，分別邀請林毅夫、黃益平、劉國恩、沈艷、李力行等教授，從世界變局、中國治理、金融、大數據、國企改革等不同維度解讀兩會(huì )傳達的重要信息，分享對相關(guān)議題改革與發(fā)展的研究與見(jiàn)解。我們將分五期簡(jiǎn)報報告發(fā)言?xún)热荩酒趫蟾鎰鹘淌诘闹饕^(guān)點(diǎn)。

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劉國恩：健康中國與經(jīng)濟增長(cháng)的關(guān)系

一、提高生產(chǎn)率是促進(jìn)中國經(jīng)濟持續增長(cháng)的關(guān)鍵因素

中國經(jīng)濟增長(cháng)是2017兩會(huì )討論的熱點(diǎn)。針對經(jīng)濟增速持續下行的問(wèn)題，李克強總理在中外記者會(huì )上形象比喻說(shuō)：“我曾經(jīng)在中國少林寺陪同外賓看過(guò)武僧表演，幾歲的小武僧一口氣翻十幾個(gè)跟頭不費勁，而練過(guò)十幾年武功的青年武僧翻三五個(gè)跟頭就了不得了，主要是塊頭大了”。這個(gè)故事寓意深刻，不僅抓住了經(jīng)濟增長(cháng)的關(guān)鍵特點(diǎn)，也包含了促進(jìn)增長(cháng)的大方向。相對小武僧，大武僧要翻好跟斗，既要更好的技能，又要更大的舞臺。同理，大國經(jīng)濟的持續增長(cháng)，也無(wú)非要在類(lèi)似兩方面下功夫：一是提高生產(chǎn)率，二是擴容需求市場(chǎng)，缺一不可。

就提高生產(chǎn)率而言，根據增長(cháng)理論與實(shí)踐觀(guān)察，其最重要的決定因素當然是技術(shù)創(chuàng )新。而技術(shù)創(chuàng )新的根本源泉是什么？大眾創(chuàng )業(yè)！從人類(lèi)經(jīng)濟史看，相對于自上而下的政府直接主導的工程，真正持續的創(chuàng )新更多源于自下而上的草根、大眾創(chuàng )業(yè)活動(dòng)。俗話(huà)說(shuō)，兩個(gè)腦袋永遠比一個(gè)腦袋好使！因此，“萬(wàn)眾創(chuàng )新”一定得有“大眾創(chuàng )業(yè)”的土壤支持，這是理解“雙創(chuàng )”意義的關(guān)鍵。對此，政府的作用當然大有可為，但著(zhù)力點(diǎn)應放在如何培育大眾創(chuàng )業(yè)的土壤，而非直接主導土壤上的作業(yè)，甚至與民爭利。事實(shí)上，在中國當下，“雙創(chuàng )”的最大阻力正是來(lái)自很多行政部門(mén)不當的過(guò)多干預和插手參與。因此，李克強總理指出，中國經(jīng)濟改革的重點(diǎn)就是簡(jiǎn)政放權，減少政府不當干預。從經(jīng)濟學(xué)角度來(lái)看，就是降低制度的交易成本，這應該是中國未來(lái)經(jīng)濟可以持續增長(cháng)的一條主線(xiàn)，不能動(dòng)搖。

二、提高經(jīng)濟增長(cháng)可持續性需要著(zhù)力擴大產(chǎn)品需求的市場(chǎng)容量

大國經(jīng)濟的持續增長(cháng)，不僅要求供給側生產(chǎn)率的不斷提高，還要更加注重市場(chǎng)需求的擴容。市場(chǎng)需求的擴容無(wú)非一個(gè)在外需市場(chǎng)，如“一帶一路”戰略，一個(gè)是內需市場(chǎng)的轉型升級。就內需市場(chǎng)而言，需求的擴容目前尤其重要.改革開(kāi)放之初的上世紀80-90年代，生產(chǎn)率相對低下，供不應求的短缺問(wèn)題是中國經(jīng)濟當時(shí)的主要矛盾，生產(chǎn)什么不是大問(wèn)題，如何生產(chǎn)才是重點(diǎn)。現在的中國，平均收入到了中等水平以上，經(jīng)濟越來(lái)越開(kāi)放，大眾需求不再是簡(jiǎn)單的溫飽，層次不斷提高，選擇也越來(lái)越廣，生產(chǎn)什么成為越來(lái)越重要的問(wèn)題。如果我們比較中外的產(chǎn)業(yè)結構與市場(chǎng)變遷，在中等收入通往高等收入的發(fā)展路上，發(fā)達國家的歷程為我們提供了很多借鑒經(jīng)驗。

從1978年至2015年，中國三大產(chǎn)業(yè)結構發(fā)生了重大改變，第一產(chǎn)業(yè)（農業(yè)）和第二產(chǎn)業(yè)（工業(yè)）占總經(jīng)濟體的比重在1978年高達80%，第三產(chǎn)業(yè)（服務(wù)業(yè)）近20%。2015年，中國服務(wù)業(yè)比重突破50%。相對比較，美國在上世紀七十年代的人均收入約為8000美金，與今天中國的人均收入相當，當時(shí)美國服務(wù)業(yè)占總經(jīng)濟體的比重在60%左右。之后美國的人均收入一路增長(cháng)，直至現在的 5萬(wàn)多美金，現代服務(wù)業(yè)的比重同時(shí)上升至80%。很清楚，不斷擴大的服務(wù)需求是美國邁向高收入的持續增長(cháng)最重要的支撐基礎。事實(shí)上，大多發(fā)達國家的增長(cháng)路徑也沒(méi)例外。

該結論的微觀(guān)基礎可通過(guò)恩格爾系數這一經(jīng)濟學(xué)概念來(lái)理解：在人們的收入不斷增長(cháng)的過(guò)程中，用于食品的相對開(kāi)支比例不斷下降，因為個(gè)人的食物需求有限。其實(shí)，人們對于有大多形物品的需求，特別是耐用消費品，也一樣隨著(zhù)對這些物品擁有程度的不斷提高而減少，呈現顯著(zhù)的邊際消費快速遞減的特征。那么，如果經(jīng)濟增長(cháng)要持續，能夠不斷擴容的需求基礎在哪里？不難看出，相對于GDP中的有形產(chǎn)品，人們對無(wú)形服務(wù)的消費具有可支撐持續增長(cháng)的比較優(yōu)勢，包括彈性大、不易儲蓄、難分解、勞動(dòng)密集等特征。

三、“健康中國”是新時(shí)期經(jīng)濟增長(cháng)和社會(huì )發(fā)展的新戰略

如果說(shuō)現代服務(wù)業(yè)是支撐經(jīng)濟增長(cháng)從中等收入到高等收入的需求基礎，其龍頭呢？橫向觀(guān)察，在發(fā)達的OECD國家，GDP用于醫療衛生服務(wù)的比重在10%，其中美國接近20%，全球之首。縱向看，美國芝加哥大學(xué)諾獎經(jīng)濟學(xué)家Robert Fogel通過(guò)觀(guān)察歐美人群過(guò)去100多年的消費結構變化，發(fā)現隨著(zhù)收入的長(cháng)期增長(cháng)，人們消費結構相對增長(cháng)的最大部分是醫療健康服務(wù)，其彈性高達1.6，即醫療服務(wù)需求的增長(cháng)是同期收入增長(cháng)的1.6倍，這也意味著(zhù)家庭其他開(kāi)支的相對占比隨著(zhù)收入的增加在不斷減少。

根據中國的最新統計數據，2016年中國的醫療衛生服務(wù)占GDP的比重為6%，提升空間巨大。大多預測顯示，隨著(zhù)經(jīng)濟增長(cháng)和人們收入水平的不斷提高，2020年的中國醫療衛生服務(wù)業(yè)占GDP的比重可能會(huì )將近8%，2030年超過(guò)10%。

在以上大背景下，2016年8月19日，中國召開(kāi)了全國衛生與健康大會(huì )，習近平總書(shū)記代表黨中央國務(wù)院做出了一個(gè)重大決定，把“健康中國”定位成中國未來(lái)經(jīng)濟增長(cháng)和社會(huì )發(fā)展的國家新戰略,同時(shí)指出，為了更好落實(shí)和推進(jìn)這個(gè)新的國家戰略，要求把健康納入到國家所有的政策。因為決定人們健康的因素除了醫療技術(shù)，還有行為與環(huán)境等重要條件。因此，“健康中國”包括兩大核心內容。第一，以疾病醫學(xué)為中心的醫療服務(wù)，服務(wù)人群為疾病患者，提供的服務(wù)是針對疾病的診斷和治療。第二，以健身預防為主的健康服務(wù)，提供的服務(wù)是面向全人群的健康促進(jìn)、康復護理、健康養老等。

今年兩會(huì )期間，《人民日報》對中國百姓關(guān)心的熱點(diǎn)話(huà)題進(jìn)行了全國抽樣民調，結果發(fā)現人們最為關(guān)心的三大問(wèn)題分別是反腐倡廉、社會(huì )保障和醫療改革。反腐是人們關(guān)心的政治問(wèn)題，社會(huì )保障主要是再分配問(wèn)題，而醫療衛生則緊密涉及到服務(wù)市場(chǎng)的供需關(guān)系問(wèn)題。綜上所述，“健康中國”不僅是當下人們高度關(guān)注的民生工程，也是支撐中國經(jīng)濟持續增長(cháng)的現代服務(wù)業(yè)龍頭。

四、醫改要大力推動(dòng)醫療、醫藥、醫保三位一體的“三醫聯(lián)動(dòng)”

第一,醫療目前存在的最大問(wèn)題仍然是制度性結構扭曲導致的低效服務(wù)。我們可以通過(guò)經(jīng)濟學(xué)的比較優(yōu)勢原理進(jìn)行更好理解。中國醫療服務(wù)體系可簡(jiǎn)單歸為兩大類(lèi)：三級大醫院和基層醫療機構（初級、二級）。一般而言，大醫院的比較優(yōu)勢在于提供處理疑難重癥的專(zhuān)科住院服務(wù)，基層機構的比較優(yōu)勢則在提供普通疾病的全科門(mén)診和保健服務(wù)。可是，中國現行的大醫院既提供高端的專(zhuān)科住院服務(wù)，又提供全面的從檢查到治療的各類(lèi)初級門(mén)診服務(wù)，導致巨大的資源錯配和低效問(wèn)題，又因為中國大醫院絕大多數為政府舉辦，最終演變?yōu)殚L(cháng)期難以解決的體制性頑疾。

為此，去年出臺的十三五醫改規劃和“健康中國2030”都把分級治療作為首要醫改目標，即不同級別的醫療機構必須發(fā)揮其比較優(yōu)勢，即三級醫院主要提供專(zhuān)科住院服務(wù)，基層醫療結構主要提供全科門(mén)診服務(wù)。李克強總理又在今年的政府工作報告中再次強調該目標，并要求基層醫療的家庭醫生簽約要盡快廣大到85%以上的全國地市。

公立醫院的改革任務(wù)還很多。在今年的政府工作報告中，李克強總理還提出了要盡快落實(shí)在全國公立醫院全部取消藥品15%的加成；加快推進(jìn)公立醫院的醫生薪酬制度改革；探索公立醫院如何建立現代醫院管理制度；以及事業(yè)單位編制改革等等。

第二，醫藥最需要解決的問(wèn)題是藥品的一致性評價(jià)和流通體制改革。一方面，中國要盡快實(shí)施仿制藥品的一致性評價(jià)標準，進(jìn)一步提高藥品研發(fā)和生產(chǎn)的質(zhì)量、安全性和有效性，促進(jìn)國產(chǎn)與外企藥品的公平競爭和待遇。另一方面，持續推進(jìn)藥品流通市場(chǎng)的改革，面對亂象叢生的加成、回扣、劣質(zhì)、甚至天價(jià)等老問(wèn)題，具有中國特色的成千上萬(wàn)的流通機構，成為了政府決意解決問(wèn)題的重要“靶點(diǎn)”，出臺了全國醫藥流通市場(chǎng)實(shí)行“兩票制”等行政干預措施。這些短期的行政手段是否解決問(wèn)題，是否符合現代醫藥流通市場(chǎng)的一般規律，抑或適應中國醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的要求，都有待進(jìn)一步的觀(guān)察和判斷。還有，各地政府部門(mén)主導的藥品集中招標采購的干預措施，是否能夠真正起到促進(jìn)大眾合理用藥、質(zhì)量提升、成本控制的作用，也無(wú)明確的證據定論，值得進(jìn)一步探討分析。

第三，異地就醫結算和支付制度是近期中國醫保制度改革的重要任務(wù)。中國從2009年以來(lái)，建立了覆蓋97%國民的基本醫療保險制度，這應該是醫改工作取得的最為顯著(zhù)的階段性進(jìn)展。同時(shí)，待完善的任務(wù)還很多，其中既有相對短期要完成的工作，也有長(cháng)期面臨的艱巨任務(wù)。短期而言，根據國家十三五醫改規劃，全民醫保今年要完成的重要工作包括整合三大醫療保險的管理平臺，先行推進(jìn)各省、之后在全國實(shí)行異地就醫結算。根據國務(wù)院的時(shí)間表，在2017年底實(shí)現醫保的住院服務(wù)在全國可以“漫游“，外地住院患者不需要再承擔先自己掏錢(qián)后醫保報銷(xiāo)的費用負擔。

醫保的長(cháng)期任務(wù)是支付手段及其改革。對于任何市場(chǎng)行業(yè),支付制度是連接供需最重要的紐帶，也是解決供需矛盾的最重要機制。醫保支付手段的有效性取決于使醫生、患者、醫保三個(gè)利益相關(guān)方的激勵和利益相容的程度。中國現行的醫保支付手段還較為粗放，醫保改革的長(cháng)期目標就是不斷完善三方利益和激勵相容的制度安排，通過(guò)更有效的資源配置，發(fā)揮引領(lǐng)整個(gè)醫療服務(wù)體系改革的中心作用。事實(shí)上，無(wú)論是在哪個(gè)國家，包括美國、歐洲、日本，無(wú)論走在中國的前面還是后面，支付手段的改革都永遠在路上。

（王勛編輯，作者已審閱）