中文在线免费视频,欧美亚洲桃花综合,日本中文字幕在线视频站,欧美精品一区二区三区观

劉國恩：價(jià)值醫療的經(jīng)濟學(xué)思考

發(fā)布日期：2021-12-07 02:26    來(lái)源：

題記：2021年9月19日，北大國發(fā)院暨南南學(xué)院承澤園院區落成啟用慶典舉辦，北大全球健康發(fā)展研究院、北大國發(fā)院BiMBA商學(xué)院聯(lián)合主辦以“醫療改革與健康中國”為主題的慶典分論壇。本文根據北大國發(fā)院博雅特聘教授、學(xué)術(shù)委員會(huì )主任，北大全球健康發(fā)展研究院院長(cháng)劉國恩教授的演講整理。

作為國家醫改的核心內容，全民醫保是促進(jìn)健康中國與共同富裕的重要制度安排。近年來(lái)，國家醫保目錄進(jìn)行年度的動(dòng)態(tài)調整，涉及到千千萬(wàn)萬(wàn)家庭和企業(yè)的切身利益，社會(huì )影響巨大。畢井泉主任在前面的講座中提到兩個(gè)問(wèn)題：一是藥品和醫療服務(wù)的定價(jià)問(wèn)題；二是報銷(xiāo)方式與比例問(wèn)題。這兩個(gè)問(wèn)題都是國家醫保改革中最硬的兩塊骨頭。

國家醫保目錄的動(dòng)態(tài)調整主要包括四個(gè)環(huán)節，分別由四個(gè)專(zhuān)家組共同完成。

第一，主要由臨床醫師和藥師組成的專(zhuān)家團隊首先對藥品的綜合臨床價(jià)值進(jìn)行第一輪評估，并給出參加下一論評估的產(chǎn)品推薦意見(jiàn)；

第二，主要由各大高校、科研、醫療等機構從事藥物經(jīng)濟學(xué)研究的人員組成專(zhuān)家組，在臨床專(zhuān)家推薦的基礎上，基于經(jīng)濟學(xué)的成本效果分析和預算影響分析等科學(xué)證據，測算遴選藥品的經(jīng)濟價(jià)值和醫保支付標準；

第三，抽調各地醫保部門(mén)的經(jīng)辦負責人組成預算測定小組，主要負責測算遴選藥品進(jìn)入醫保后可能對醫保支付費用產(chǎn)生的變化影響；

第四，最后是國家醫保局綜合上述專(zhuān)家組評審與測算的結果，形成醫保目錄調整的支付意見(jiàn)，并組成談判小組與藥企進(jìn)行談判，確定藥品納入國家醫保調整目錄的最終支付價(jià)格和相關(guān)條件。

由此可見(jiàn)，整個(gè)醫保目錄調整工作需要臨床、藥學(xué)、醫保、藥物經(jīng)濟學(xué)等幾類(lèi)專(zhuān)家組的緊密配合，缺一不可。各專(zhuān)家組由于專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)不同，發(fā)揮作用的重點(diǎn)也有差別。正如國家醫保局胡靜林局長(cháng)所說(shuō)，“在四個(gè)環(huán)節里，藥物經(jīng)濟學(xué)組的工作主要是基于數據實(shí)證，因此是對科學(xué)證據要求最高的一組”。換句話(huà)說(shuō)，醫學(xué)、藥學(xué)、醫保等一線(xiàn)工作的專(zhuān)家評審可以參考豐富的實(shí)踐經(jīng)驗進(jìn)行判斷，藥物經(jīng)濟學(xué)組的專(zhuān)家成員并無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗優(yōu)勢，因此科學(xué)證據就成為其評審工作的重中之重。

藥品和醫療服務(wù)如何形成合理的價(jià)格？這是個(gè)極其復雜的世界性難題。我個(gè)人反復思考的一點(diǎn)體會(huì )是，要回答這個(gè)問(wèn)題，恐怕還得回到政府和市場(chǎng)的關(guān)系及其各自作用的比較優(yōu)勢上來(lái)。

近年來(lái)，國內外醫療服務(wù)領(lǐng)域提倡的一個(gè)流行理念是“價(jià)值醫療”（Value-based Medicine）。基于醫保的視角，價(jià)值醫療必需回答藥品和服務(wù)的合理價(jià)格問(wèn)題，從而實(shí)現醫保支付是“物有所值”。如果以?xún)r(jià)值醫療為基礎來(lái)確定藥品和醫療服務(wù)的價(jià)格，首先得思考服務(wù)價(jià)值如何測定？人為的政策定價(jià)還是市場(chǎng)決定呢？

2021年8月31日，國家醫保局正式出臺《深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)方案》），這是關(guān)于制定藥品和醫療服務(wù)價(jià)格的一個(gè)重要文件，其中涉及到有關(guān)價(jià)值醫療和市場(chǎng)作用的幾個(gè)關(guān)鍵詞。《試點(diǎn)方案》的第一部分是“總體要求”，該部分明確了總體思路和改革目標。

* 總體思路：規范管理醫療服務(wù)價(jià)格項目，建立符合價(jià)格規律的計價(jià)單元體系。

* 改革目標：到2025年，深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗向全國推廣，分類(lèi)管理、醫院參與、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調整的醫療服務(wù)價(jià)格機制成熟定型，價(jià)格杠桿功能得到充分發(fā)揮。

《試點(diǎn)方案》的第二部分是“建立目標導向的價(jià)格項目管理機制”，這又細分為三方面的內容。

* 制定價(jià)格項目編制規范：按照服務(wù)產(chǎn)出為導向、醫療人力資源消耗為基礎、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)的原則，制定國家價(jià)格項目編制規范。

* 完善全國價(jià)格項目規范：分類(lèi)整合現行價(jià)格項目，完善全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范，統一價(jià)格項目編碼，逐步消除地區間差異。醫用耗材從價(jià)格項目中逐步分離，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，實(shí)行集中采購、“零差率”銷(xiāo)售。

* 優(yōu)化新增價(jià)格項目管理：簡(jiǎn)化新增價(jià)格項目申報流程，促進(jìn)醫療技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展和臨床應用。對資源消耗大、價(jià)格預期高的新增價(jià)格項目，開(kāi)展創(chuàng )新性、經(jīng)濟性評價(jià)。

透過(guò)《試點(diǎn)方案》，我們可以感受到價(jià)值醫療的重要性及其要點(diǎn)。讓我們從政策文件回到學(xué)術(shù)研究，看看從經(jīng)濟學(xué)的角度該如何理解價(jià)值。

價(jià)值醫療：是什么？為什么？怎么辦？

“價(jià)值”是一個(gè)經(jīng)濟學(xué)概念，與微觀(guān)經(jīng)濟學(xué)中的“效用”一致。對消費者而言，任何消費品的價(jià)值必然包能滿(mǎn)足人們需要的效用，這是價(jià)值的本質(zhì)。如何度量?jì)r(jià)值？迄今為止，人們衡量物品價(jià)值的最普遍方式仍然是意愿支付的價(jià)格。盡管價(jià)格和價(jià)值之間永遠存在差異，但是人們目前還沒(méi)有找到能夠比價(jià)格更好的方式。

在競爭市場(chǎng)上，物品的交易價(jià)格取決于兩個(gè)方面：一是物品的使用價(jià)值（內在價(jià)值），比如水的使用價(jià)值是解渴和維持生命系統；二是物品的交換價(jià)值（外部?jì)r(jià)值），比如同樣的水，可買(mǎi)的水越多，水就越便宜，反之就越貴。因此，當我們用價(jià)格來(lái)度量?jì)r(jià)值時(shí)，需要考慮產(chǎn)品的使用價(jià)值（內在價(jià)值）和交換價(jià)值（外部?jì)r(jià)值）兩個(gè)方面。

在自愿交換的條件下，只有當消費者認為物品的價(jià)值大于或等于其價(jià)格，即所謂的“物有所值”，買(mǎi)賣(mài)才可能發(fā)生。因此，在自愿交換的市場(chǎng)上，物品的價(jià)值不能低于價(jià)格，其差值就是經(jīng)濟學(xué)中講的“消費者剩余”。

目前，無(wú)論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，價(jià)值醫療都已成為各國改善醫藥服務(wù)體系的焦點(diǎn)之一。理論上講，如果醫療服務(wù)都屬于個(gè)人“自掏腰包”的事情，因為每個(gè)人對相同的醫療服務(wù)可以有不同的價(jià)值判斷，因此通過(guò)自由的市場(chǎng)交換機制，可能是實(shí)現“物有所值”和最大化消費者福利的最佳方式，無(wú)需人們絞盡腦汁的討論價(jià)值醫療的定價(jià)問(wèn)題。然而，如果醫療服務(wù)由第三方的醫保買(mǎi)單，問(wèn)題就不會(huì )如基于個(gè)體效用偏好進(jìn)行自由交換那么簡(jiǎn)單了。

進(jìn)入21世紀以來(lái)，包括中國在內的許多國家都通過(guò)公共財政為主建立了全民醫療保險，為公眾支付全部或主要醫保服務(wù)。一旦使用公共財政，就意味著(zhù)是用大家的錢(qián)為個(gè)體醫療服務(wù)買(mǎi)單。在公共預算的資源約束下，這顯著(zhù)增加了個(gè)體差異與群體公平之間的矛盾。因此，第三方對醫療服務(wù)的價(jià)值評價(jià)和定價(jià)就成為了重要的政策選項。同時(shí)，由于持續提高的醫學(xué)技術(shù)、高齡化、收入增長(cháng)等因素，各國醫療“通脹”不斷超越同期GDP增長(cháng)，“控費”客觀(guān)上越來(lái)越成為各國醫保政策的共同取向，當然也招致了不少社會(huì )爭議和批評質(zhì)疑。

價(jià)值醫療與市場(chǎng)價(jià)格機制

如何理性看待各國政府推出的管理醫保“通脹”的控費措施，哈佛大學(xué)經(jīng)濟學(xué)家大衛·卡特勒(David Cutler)認為，人們應該將話(huà)題從節省開(kāi)支和削減成本轉向提高醫療服務(wù)的價(jià)值上來(lái)。只要每花一塊錢(qián)，會(huì )帶來(lái)更大的價(jià)值增量，即使醫療開(kāi)支比現在的占比更高，那也物有所值，無(wú)可非議。

基于價(jià)值醫療的價(jià)格機制，從概念上并不費解，但要落實(shí)到具體政策中卻并非易事。盡管如此，我們仍然可以嘗試理論探討，為后續的應用實(shí)踐提供思路。為了便于討論，我們不妨先考慮競爭充分市場(chǎng)。在此市場(chǎng)上，當我們說(shuō)市場(chǎng)競爭有助于供需雙方揭示交易物品的價(jià)值，并最終達成反映物品價(jià)值的成交價(jià)格時(shí)，通常是指交易物品具有很多替代產(chǎn)品，能夠形成充分競爭的市場(chǎng)條件，這是市場(chǎng)價(jià)格機制能夠確定合理價(jià)格的經(jīng)濟學(xué)基礎。

以醫用心臟支架為例，市場(chǎng)存在不少同質(zhì)性的競爭產(chǎn)品。假定市場(chǎng)出清的供需均衡價(jià)格為2000元。如果由于市場(chǎng)短期競爭不暢因素，支架單價(jià)為4000元，盡管賣(mài)方供應充足，但很多患者用不起，就會(huì )出現供大于求。只要市場(chǎng)競爭發(fā)揮作用，賣(mài)方競爭就會(huì )迫使降價(jià)，直到供需均衡的價(jià)格水平。反過(guò)來(lái)，如果人為干預心臟支架的價(jià)格過(guò)低到700元，導致部分供給因無(wú)法盈利而退出市場(chǎng)，造成供不應求。同理，只要存在市場(chǎng)競爭，供不應求的需方力量就會(huì )助推市場(chǎng)價(jià)格不斷上升，直到供需均衡水平。

有人可能會(huì )說(shuō)，有了大數據和云計算，行政干預的定價(jià)也可以通過(guò)精準測算，一步到位定價(jià)在市場(chǎng)均衡水平豈不更好？問(wèn)題是，由于市場(chǎng)供需的動(dòng)態(tài)變化，所謂“均衡價(jià)格”本身就是動(dòng)態(tài)變量，除非市場(chǎng)機制的“無(wú)形之手”對供需關(guān)系作出動(dòng)態(tài)調整，無(wú)論多厲害的測算專(zhuān)家，也很難精準定價(jià)剛剛好在均衡價(jià)格。即使偶然碰對某個(gè)均衡水平，又如何根據供需變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整呢？就真實(shí)世界的管理而言，無(wú)論政府醫保還是商業(yè)醫保，價(jià)格調整至少也是年度時(shí)長(cháng)，頻繁調整的管理成本太高。當然，理論上也可以假定不計管理成本，把行政定價(jià)的調整周期縮短到月甚至更小單位。果真如此，行政定價(jià)也就無(wú)異于市場(chǎng)機制，那又何必行政干預呢？

如何兼顧“特殊性”與市場(chǎng)競爭
當然，不是所有產(chǎn)品都能滿(mǎn)足競爭市場(chǎng)的要求，比如暫無(wú)同質(zhì)競爭品的專(zhuān)利創(chuàng )新產(chǎn)品。事實(shí)上，很多臨床一線(xiàn)的診療服務(wù)也有不少特殊性，難以通過(guò)市場(chǎng)競爭實(shí)現社會(huì )福利最大化的供需均衡和服務(wù)交換。根據健康經(jīng)濟學(xué)原理，醫療服務(wù)市場(chǎng)有兩大特征需要認真對待。第一，信息不對稱(chēng)性。盡管任何物品都存在買(mǎi)賣(mài)雙方的信息不對稱(chēng)，但醫療服務(wù)的需方患者與供方醫生可能存在更大的信息差距，并且難以通過(guò)供方競爭在短期消除。第二，診療效果的不確定性。同樣的診療技術(shù)用于相同疾病的不同患者，產(chǎn)生的治療效果可能不盡相同，診療結果因人而異。

對此，為了更好倡導價(jià)值醫療的支付理念，應該如何兼顧醫療服務(wù)的“特殊性”與市場(chǎng)競爭的優(yōu)勢呢？我的初步思考是對市場(chǎng)進(jìn)行分類(lèi)管理。醫療服務(wù)市場(chǎng)的供應鏈很長(cháng)，包括研發(fā)、生產(chǎn)、流通、采購、臨床和醫保等多個(gè)部分。從市場(chǎng)競爭度考察，醫療服務(wù)市場(chǎng)可以分為上下游的“二元”結構：上游部分是醫療的藥品要素市場(chǎng)；下游部分是醫療的臨床服務(wù)市場(chǎng)。

在醫療服務(wù)的上游端，供方主體是提供藥品、器械的生產(chǎn)和流通企業(yè)，需方主體是醫院、診所機構。在上游要素市場(chǎng)，國家藥監部門(mén)準許上市的藥品、器械或耗材具有統一的適應癥和規格要求，標準化程度很高。對于同類(lèi)適應癥，只要有可供選擇的相關(guān)產(chǎn)品，市場(chǎng)競爭就有了基礎。更為重要的是，由于患者群體在上端的要素市場(chǎng)并未“入場(chǎng)”，不存在上述醫療服務(wù)的不確定性特征。因此，作為需方的醫療機構與作為供方的藥品企業(yè)有條件通過(guò)市場(chǎng)機制進(jìn)行藥品采購，市場(chǎng)競爭的力量會(huì )助力實(shí)現雙方的共贏(yíng)。對于獨家專(zhuān)利新品，情況相對復雜，但仍然可以采用諸如第三方的藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)等手段，呈現新老藥品的價(jià)值和成本增量，從而通過(guò)市場(chǎng)供需的對等談判來(lái)確定雙方達成的合理價(jià)格。

在醫療服務(wù)的下游端，醫療機構的角色轉換為了供方主體，需方主體是前來(lái)看病就醫的患者，供需的物品不再是簡(jiǎn)單的藥品，而是包括診斷、治療在內的一整套臨床“服務(wù)包”。因為患者是中心角色，患者異質(zhì)性所致的臨床不確定性成為了“主旋律”，相同適應癥的藥品可能面臨不同的臨床結局。20世紀初的美國醫生特魯多關(guān)于醫學(xué)的格言說(shuō)，醫療“有時(shí)是治愈，常常是幫助，永遠是安慰”。此言的精髓在于，醫療服務(wù)的價(jià)值不僅僅是醫生有時(shí)可能手到病除，經(jīng)常則是幫助患者處理、緩解癥狀，防患未然；更普遍的是與醫患溝通、專(zhuān)業(yè)輔導和心靈安慰。

價(jià)值醫療定價(jià)：以患者為中心的競爭機制

由于臨床服務(wù)的個(gè)體差異和不確定性，基于服務(wù)項目的市場(chǎng)競爭缺乏可比的價(jià)值基礎，由此形成的市場(chǎng)價(jià)格難以反映服務(wù)價(jià)值。對此，是否就一定意味著(zhù)市場(chǎng)競爭的“失靈”，取而代之以行政定價(jià)的市場(chǎng)干預就更好呢？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，哈佛大學(xué)商學(xué)院的Michael Porter教授認為，問(wèn)題的根源不該在于競爭本身，而在決定競爭導向的服務(wù)單元是否選擇得當。最高單元是患者健康，其次是病種或DRG，最低單元是藥品等診療項目。就兩端單元的情況而言，如果競爭單元以患者健康為中心，那么競爭的目標導向就可能促進(jìn)健康；如果競爭單元為處方藥物，競爭結局就可能導致過(guò)度用藥。

如何才能選擇合理適當的競爭單元呢？我們不妨再把臨床服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)一步劃分為全科醫療服務(wù)和專(zhuān)科醫療服務(wù)。根據現代醫學(xué)體系和主流醫學(xué)模式，前者的服務(wù)平臺主要以方便可及的社區診所為主，后者主要通過(guò)醫院體系提供更為專(zhuān)業(yè)、精準的診療服務(wù)。

關(guān)于全科服務(wù)和健康管理。全科服務(wù)主要為社區居民提供普通門(mén)診服務(wù)，以及開(kāi)展居民的日常健康管理。健康管理與醫療服務(wù)緊密相關(guān)，健康的膳食文化、行為方式、生態(tài)環(huán)境都高度影響健康水平，并且可以通過(guò)健康管理得以改善，從而影響后續醫療服務(wù)需求的變化。因為面向一般社區居民，全科服務(wù)和健康管理的最大特征是幾乎人人所需，所以具有大樣本、隨機分布、選擇性低（selection bias）等特點(diǎn)，為根據人群健康水平作為績(jì)效單元的管理競爭提供了條件。事實(shí)上，不少發(fā)達國家的實(shí)際做法也是如此，醫保與服務(wù)機構的契約合同不再面向選擇性強的差異個(gè)體，而是轉向服務(wù)社區的全體居民。因為面向大樣本人群，人均健康水平可以成為績(jì)效評估的主線(xiàn)，不同服務(wù)主體就可能開(kāi)展以人群健康為中心的良性競爭，從而導向居民、醫保、服務(wù)主體都可能多贏(yíng)的結局。

關(guān)于專(zhuān)科住院服務(wù)。專(zhuān)科服務(wù)針對非普通的疑難雜癥，并非基層全科醫生的主要處理范疇，大多需要上大醫院進(jìn)行精準診療和住院服務(wù)。相對于社區普通門(mén)診和健康管理，住院服務(wù)的人群規模更小，疾病診斷更為系統，疾病風(fēng)險和費用成本都更大。鑒于專(zhuān)科住院服務(wù)的上述特點(diǎn)，根據疾病種類(lèi)進(jìn)行服務(wù)界定和績(jì)效管理更有基礎。在國際醫療實(shí)踐中，大多基于患者出院時(shí)確認的“疾病診斷相關(guān)組”（DRG）進(jìn)行服務(wù)管理，也是醫保與醫院之間進(jìn)行服務(wù)購買(mǎi)和支付的主要基礎。DRG系統源發(fā)于美國，之后被全球各國的住院服務(wù)管理廣為采納，中國近年也在各地快速推廣。因為DRG對住院疾病的系統界定和標化程度高，為醫院根據DRG單元進(jìn)行服務(wù)競爭建立了市場(chǎng)條件。

關(guān)于公共監督與用腳投票。任何服務(wù)合同都不可能完美無(wú)缺，基于DRG的服務(wù)合同與支付方式同樣存在不少問(wèn)題。其中，典型問(wèn)題之一是把輕癥DRG上調，即所謂的“代碼上調”（Up coding）；其二是在同一DRG單元層面服務(wù)打折，致使住院個(gè)案或短期結局看不出問(wèn)題，但人群層面的長(cháng)期健康水平也許有影響，包括再住院率、死亡率、次均費用等績(jì)效指標。有鑒于此，醫保機構可以借助醫療大數據分析，對住院人群的健康產(chǎn)出指標進(jìn)行大樣本統計和績(jì)效追蹤，并定期向社會(huì )公布醫療機構的服務(wù)績(jì)效指標排序，從而發(fā)揮公共力量“用腳投票”的促進(jìn)作用。上個(gè)世紀末，美國紐約州的個(gè)別醫院死亡率持續高于其他醫院，應用傳統的醫院管理方法進(jìn)行改善，但收效甚微，直到州政府開(kāi)始向社會(huì )公布所屬醫院健康產(chǎn)出的績(jì)效指標，之前表現差的醫院很快得以顯著(zhù)提升。總之，發(fā)揮公共監督的“用腳投票”功能，是現代醫院管理和支付手段改革的重要補充，其作用不可低估。

整理：何又夕 | 編輯：王賢青 白堯


分享到：