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劉國恩：醫療與養老領(lǐng)域的發(fā)展方向

發(fā)布日期：2014-05-05 01:09    來(lái)源：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院

——“養老與健康醫療”系列簡(jiǎn)報之三

 

簡(jiǎn)報2014年第032期（總第1127期）

 

背景介紹：2014年4月19日，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院二十周年慶系列活動(dòng)之“養老與健康醫療企業(yè)高峰論壇”在北京大學(xué)鏡春園舉行。我們將分三期簡(jiǎn)報報告本次會(huì )議內容。本期簡(jiǎn)報報告北京大學(xué)國家發(fā)展研究院劉國恩教授的演講內容。

觀(guān)點(diǎn)摘要：健康服務(wù)業(yè)既包括醫療，也包括養老，二者關(guān)系密切。由于醫療技術(shù)的進(jìn)步，預期壽命迅速增加，隨之帶來(lái)老齡化問(wèn)題，慢性病的長(cháng)期護理成為主要挑戰。目前我國醫療和養老業(yè)的發(fā)展程度遠遠不能滿(mǎn)足人民群眾的需要。應推進(jìn)醫療與養老領(lǐng)域的開(kāi)放，允許社會(huì )力量進(jìn)入，放開(kāi)價(jià)格，同時(shí)政府要做好監管。

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從病有所醫到發(fā)展健康服務(wù)業(yè)

醫學(xué)理論伴隨著(zhù)細菌理論的進(jìn)展而迅速推進(jìn)。1857年法國生化學(xué)家巴斯德發(fā)現細菌之后，人類(lèi)開(kāi)始意識到外來(lái)細菌會(huì )損害健康。1929年英國細菌學(xué)家弗萊明發(fā)現青霉素具有抑制細菌生長(cháng)的作用，隨后人類(lèi)開(kāi)始有能力對抗外來(lái)細菌的侵害。

然而，在對抗另外一些疾病的過(guò)程中，醫生們也在不自覺(jué)的應用抗生素對抗細菌的思路，忽視了預防。一個(gè)突出的例子是癌癥。癌癥根本不是體外細菌的侵害，而是體內的細胞失去了和其他細胞之間的正常交流。蘋(píng)果公司創(chuàng )始人喬布斯的醫療團隊里的一位專(zhuān)家認為，與其在對抗癌癥的戰爭中把過(guò)多的資源集中在靶向治療和切除手術(shù)，還不如想辦法盡量避免對抗癌癥的戰爭。這個(gè)思路實(shí)際上提醒我們要把醫療衛生的工作往前做，預防比醫療更重要。

中國對于醫療衛生工作的認識也經(jīng)歷了轉變。醫改方案從2007年開(kāi)始討論，到2009年由國務(wù)院頒布，其中提到國家醫療體制改革的目的是“病有所醫”，也就是說(shuō)，做到讓老百姓生病之后有地方治療。但是，像癌癥這樣的疾病發(fā)生以后再治療就太晚了。因此，應考慮重大制度安排的方向問(wèn)題。2013年10月，國務(wù)院出臺了40號文，標題是促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。這份文件意義重大，因為這里從醫療改革談到了健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展，涉及了方向的轉變。也就是說(shuō)，我們從之前的以治療疾病為中心，向前拓展，向后延伸。從醫療向前拓展，就是重視預防；從醫療向后延伸，就與養老直接相關(guān)。

慢性病的長(cháng)期護理是當前主要挑戰

在過(guò)去的一個(gè)多世紀里，人類(lèi)社會(huì )不同年齡階段的預期壽命出現了巨大的轉變。哈佛大學(xué)經(jīng)濟系一位教授對比了出生人口的預期壽命和50歲人口的預期壽命。他發(fā)現，在上世紀50年代以前，出生人口的預期壽命增長(cháng)得更快，而在上世紀50年代以后，則是50歲人口的預期壽命增長(cháng)得更快。上世紀50年代以前，主要通過(guò)提高營(yíng)養水平、提供干凈的水源、提高公共衛生質(zhì)量等應對傳染性疾病的手段，降低了嬰兒的死亡率，從而提高了出生人口的預期壽命。在上世紀50年代以后，降低嬰兒死亡率的空間越來(lái)越小，反而是應對中老年疾病、慢性病、非傳染性疾病的手段出現了長(cháng)足的進(jìn)展，使得50歲人口的預期壽命迅速增長(cháng)。

由于人們預期壽命的增加，特別是50歲人口預期壽命的迅速增加，人類(lèi)現在面臨的挑戰是如何對慢性疾病患者進(jìn)行長(cháng)期護理。長(cháng)期護理在歐美國家，特別在美國非常普遍。學(xué)者們對長(cháng)期護理機構進(jìn)行了大量研究，他們認為長(cháng)期護理機構非常重要，它在很大程度上抑制了美國的醫療膨脹。如果沒(méi)有長(cháng)期護理機構的出現，美國醫療膨脹可能會(huì )更加嚴重，很多可由長(cháng)期護理機構提供的服務(wù)將被迫在醫院進(jìn)行。中國今天恰好也面臨同樣的問(wèn)題。一項針對上海華東地區上萬(wàn)老人的調研表明，超過(guò)四分之一的老人認為自己需要護理服務(wù)，在小區內的護理機構和醫院之間，老人們更希望在小區內獲得護理服務(wù)。長(cháng)期護理機構同樣可以抑制中國的醫療膨脹。

最近有越來(lái)越多的經(jīng)濟學(xué)家質(zhì)疑大眾熟知的老齡化與醫療負擔的關(guān)系：老齡化程度越深，醫療負擔就越重。他們用更嚴謹的手段和更可靠的數據發(fā)現，傳統觀(guān)點(diǎn)忽視了個(gè)人的醫療支出在其一生的不均等分布現象，即任何個(gè)人臨終前18個(gè)月的醫療費用都顯著(zhù)高于平常的時(shí)間段。傳統觀(guān)點(diǎn)將70-80歲的高齡老人的總體醫療費用直接與40-50歲的中年人的總體醫療費用對比是有偏誤的，因為40-50歲的中年人處于平常時(shí)間段的比例明顯高于70-80歲的老年人。如果對比這兩個(gè)年齡組處于臨終前18個(gè)月的個(gè)人的醫療費用，二者的差別實(shí)際上并不大。這意味著(zhù)，人類(lèi)預期壽命的提高是福音而不是負擔。老年人在非重大疾病期間，需要更多的是護理和照顧而不是昂貴的醫療服務(wù)。如果護理和照顧做得不好，很有可能造成非醫療服務(wù)向醫療服務(wù)的轉化，造成醫療資源的嚴重浪費。

推進(jìn)醫療與養老領(lǐng)域的開(kāi)放

目前我國養老業(yè)的發(fā)展程度遠遠不能滿(mǎn)足人民群眾的需要。從市場(chǎng)經(jīng)濟的角度看，供不應求的時(shí)候養老業(yè)的服務(wù)價(jià)格應該上升，刺激供給的增加和需求的調整。我猜想現在養老行業(yè)發(fā)展緩慢的原因可能有兩個(gè)：一是準入的限制，二是價(jià)格的扭曲。

醫療領(lǐng)域面臨類(lèi)似的情況。在看病難和看病貴哪個(gè)更容易解決這個(gè)問(wèn)題上，我認為后者相對好解決，而前者更難一些。我們現在已經(jīng)有了覆蓋城鄉居民95%以上的全民基本醫療保險體系，并且隨著(zhù)中國實(shí)力不斷增強、政府投入不斷加大和居民收入不斷提高，看病貴問(wèn)題將會(huì )明顯緩解。如果我們在醫療服務(wù)供應的動(dòng)員力度上沒(méi)有實(shí)質(zhì)性措施，看病難真是一個(gè)無(wú)解的問(wèn)題。

30多年改革開(kāi)放的歷程告訴我們，當我們處于發(fā)展初期、經(jīng)驗和理論都相對缺乏的時(shí)候，最好的辦法是先開(kāi)放，在開(kāi)放中學(xué)習，通過(guò)開(kāi)放找出問(wèn)題并積累經(jīng)驗，進(jìn)而深化改革，進(jìn)行有意識、有目的、有步驟的頂層設計。

政府應允許社會(huì )力量進(jìn)入醫療與養老領(lǐng)域、提供相關(guān)服務(wù)。如果允許社會(huì )力量的進(jìn)入，就必須放開(kāi)價(jià)格，否則就沒(méi)有辦法讓市場(chǎng)起到配置資源的作用。4月8日國家第一次通過(guò)負面清單管理的辦法將全國所有的非公醫療服務(wù)機構的價(jià)格放開(kāi)。我認為這是中國醫療體制改革中的一個(gè)非常勇敢的嘗試，只有通過(guò)這樣的嘗試才能找出問(wèn)題，過(guò)去就概念性問(wèn)題進(jìn)行無(wú)休止的討論是不會(huì )有助于我們解決問(wèn)題的。

我國醫療衛生市場(chǎng)規模非常大，預計到2020年將達到8萬(wàn)億左右。在這么大規模的前提下，如果我們不讓市場(chǎng)力量充分發(fā)揮作用，就會(huì )出現巨大的浪費和低效，以及無(wú)窮盡的尋租、貪污，這對我們整個(gè)社會(huì )而言都是巨大的災難。

在開(kāi)放之后，政府的作用是做好監管。過(guò)去政府幫著(zhù)定價(jià)格，幫著(zhù)控制準入，以后要轉到如何促進(jìn)醫療服務(wù)機構之間有序競爭。比如建立數據系統，定期收集、發(fā)布、分析數據，讓百姓利用這些信息做出選擇，實(shí)行優(yōu)勝劣汰，讓提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的機構壯大，讓提供低質(zhì)服務(wù)的機構出局。

 

（張曉靜整理，唐杰修訂）