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陳秋霖：中國人為何對醫改失望？

發(fā)布日期：2012-05-04 02:25    來(lái)源：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院 陳秋霖 為英國《金融時(shí)報》中文網(wǎng)撰稿


最近，摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心和權威《柳葉刀》雜志相繼發(fā)布關(guān)于中國醫改進(jìn)展的評估，都對中國醫改三年來(lái)的進(jìn)展和階段性成果給予了很高評價(jià)。（詳見(jiàn)筆者的上篇文章《中國醫改海外獲好評》。）

但是，看病貴、看病難問(wèn)題的解決離公眾的期待顯然還有距離。自2003年以來(lái)，中國政府不斷增加對醫療衛生的投入，個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比重逐漸下降，但是近幾年衛生總費用的上漲很快，因此個(gè)人醫療衛生支出水平繼續較快增長(cháng)，2009、2010年個(gè)人衛生支出對衛生總費用增長(cháng)率的貢獻率基本維持在2008年的水平。醫患矛盾甚至有凸顯的趨勢，去年和今年已經(jīng)發(fā)生了數起影響很大的醫生受害案。所以中國醫改看似墻里開(kāi)花，墻外更香。筆者上一篇文章分析了為什么“墻外更香”，本文將討論為什么墻內沒(méi)有墻外香？

首先，客觀(guān)地講，不同人群在醫改中的獲益程度不同，評價(jià)也自然有所不同。一方面，這是由醫改向農村和基層傾斜的改革策略所決定的。“保基本”、“強基層”優(yōu)先體現的是公平，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和基層醫療服務(wù)體系的建設，讓農村人口、城市低收入人口從醫療保障和服務(wù)條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫療保障和服務(wù)，相對于城鎮職工和事業(yè)單位人群，他們的受益更為明顯。醫改成為很多地方城鄉統籌改革實(shí)踐的重要內容。另一方面，醫改畢竟不只是做增量，必然會(huì )動(dòng)一些“存量”，重新配置資源，醫療衛生體系中利益相關(guān)群體必然有的得，有的失，有一些反對意見(jiàn)也是預料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感受到利益受損，從而反對意見(jiàn)更大。

其次，這是由醫改的階段性決定的。全民覆蓋的醫療衛生制度需分階段建立。北京大學(xué)李玲教授的研究團隊的醫改方案提出，中國醫改應分三個(gè)階段。第一階段是實(shí)現基本籌資保障的全民覆蓋，恢復基本醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；第二階段是提高醫療保險的覆蓋內容和報銷(xiāo)比例，提高醫療服務(wù)體系的質(zhì)量；第三階段整合醫療衛生籌資和服務(wù)，有效控制醫療衛生費用，提高醫療衛生體系的宏觀(guān)效率。過(guò)去三年醫改，基本上對應了第一階段。

從擴大醫療籌資保障覆蓋的速度看，中國醫改在較短時(shí)間內，使基本醫療保障的覆蓋率達到95%以上，是一個(gè)很了不起的成績(jì)。雖然即使是很多改革的執行者都會(huì )第一個(gè)站出來(lái)說(shuō)，我們的醫保覆蓋水平還很低，報銷(xiāo)范圍和報銷(xiāo)比例都有待提高，但這一成績(jì)還是受到了國際上的高度關(guān)注和評價(jià)。墨西哥的全民醫療保險覆蓋水平也還不高，但實(shí)現全民覆蓋用了八年。誰(shuí)也不能指望三年五項工作就能夠解決所有問(wèn)題，醫改有待進(jìn)一步推進(jìn)。醫改“十二五”規劃標志著(zhù)醫改進(jìn)入了第二階段，期待接下來(lái)的四年，中國醫改能夠同樣如期完整預訂目標。

第三，必須承認，改革中還有很多關(guān)鍵問(wèn)題沒(méi)有觸及和解決，還有待進(jìn)一步配套，正如《柳葉刀》雜志的文章中對中國醫改提出的一些建議。醫療衛生系統至少包括醫療衛生籌資體系、醫療衛生服務(wù)體系、醫療衛生監督管理體系，以及藥品生產(chǎn)流通、醫療衛生人才培養等五個(gè)主要的子體系，其中，籌資體系、服務(wù)提供體系和監督管理體系是最為核心的組成部分，必須協(xié)同推進(jìn)，才能最終實(shí)現改革目標。

籌資體系、服務(wù)提供體系好比是一條船上的兩個(gè)漿、一輛車(chē)的兩個(gè)輪子，監督管理體系就是船的舵、車(chē)的方向盤(pán)。一個(gè)漿劃水、一個(gè)輪子轉動(dòng)，就會(huì )原地打轉。船舵、方向盤(pán)出了問(wèn)題，就會(huì )南轅北轍。目前籌資體系的改革步伐更快，而服務(wù)提供體系的改革相對滯后。醫改的核心改革之一是扭轉醫生和醫院盡可能多開(kāi)藥、多提供醫療服務(wù)的逐利激勵，也就是常說(shuō)的“以藥養醫”和“以器械養醫”機制。通過(guò)財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事制度等一系列配套改革“建機制”，破除“以藥養醫”的綜合改革，主要是在基層醫療衛生服務(wù)體系實(shí)施，公立醫院的改革尚在試點(diǎn)探索。在監督管理方面，“九龍治水”的格局還沒(méi)有根本改變，部門(mén)利益沖突仍然是一個(gè)突出問(wèn)題，直接影響了五大體系的協(xié)同發(fā)展。

總之，老百姓對醫改成效的感受與預期有差異，既有客觀(guān)原因造成，也有系一些主觀(guān)上的推動(dòng)不力導致。對改革的覆蓋面，希望更廣一些；對改革推進(jìn)速度，希望更快一點(diǎn)，對改革的協(xié)同推進(jìn)，希望更密切一點(diǎn)，畢竟對老百姓來(lái)說(shuō)，“墻內香”更重要，才是真香。對于受益覆蓋人群的逐步推開(kāi)，可以更耐心點(diǎn)，對于改革的階段推進(jìn)，可以更耐心點(diǎn)，但對于改革的配套協(xié)調，希望不要讓老百姓等太久，因為這個(gè)等太久了，前面的都會(huì )白等。

（注：作者為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院博士后，曾任斯坦福大學(xué)亞太問(wèn)題研究中心比較衛生政策研究員。本文僅代表作者本人觀(guān)點(diǎn)。）