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中國醫改要避免“輪回”

發(fā)布日期：2012-03-12 02:26    來(lái)源：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院博士后 陳秋霖 為英國《金融時(shí)報》中文網(wǎng)撰稿 
 
2003年以來(lái)，醫改成為中國各界關(guān)注焦點(diǎn)。歷經(jīng)五年多的爭論，2009年4月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》出臺，標志著(zhù)最新一輪醫改拉開(kāi)帷幕，至今已近三年。

三年來(lái)，中國醫改取得了很多階段性成果，尤其在基本醫療保障的擴大發(fā)展和基層醫療服務(wù)體系的改革重建上，取得了不小成就。可能因為中國的國際地位越來(lái)越重要，也可能因為新醫改和美歐一些國家的新一輪醫改正好同期，具有對比的新意，中國新醫改也引起了國際社會(huì )的廣泛關(guān)注。

2011年10月至12月，摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心相繼發(fā)布關(guān)于中國醫改進(jìn)展的評估報告。三個(gè)報告從不同角度對中國醫改取得的進(jìn)展和階段性成果給予了積極評價(jià)。在本屆“兩會(huì )”上，醫改問(wèn)題也受到了高度關(guān)注。

雖然新醫改得到了國際社會(huì )的認可，但國內存在一些關(guān)于新醫改實(shí)際效果的不同聲音。主要的不同意見(jiàn)集中在新醫改的一些具體政策執行上。比如實(shí)施基本藥物制度后，一些醫務(wù)人員的收入降低了；比如醫療保障覆蓋雖然擴大了，但醫療費用上升快，患者感受到的實(shí)惠不大；再比如政府增加對醫療機構的投入后，一些醫務(wù)人員積極性不高了。甚至也有觀(guān)點(diǎn)認為，造成這些問(wèn)題的原因是“政府主導”和“公益性”導向的醫改，在方向上出了問(wèn)題。

怎么看這些問(wèn)題？怎么評價(jià)中國新醫改三年的成效？筆者認為，醫療衛生制度的重構，是一個(gè)長(cháng)期過(guò)程，需要分階段推展。過(guò)去三年是新醫改第一階段，明確了五項重點(diǎn)工作，這使得醫改推進(jìn)有了“抓手”，可操作，好評估。這也是新醫改和以往歷次醫改的重要區別之一。

但我們不能指望三年五項工作就能夠解決所有問(wèn)題。總體而言，這三年的改革更多是在做“增量”，即通過(guò)增加政府投入，還這么多年來(lái)在醫療衛生領(lǐng)域的“欠債”。改革中出現了一些突出的問(wèn)題，這些問(wèn)題有的是因為改革不配套導致的，比如擴大醫療保障覆蓋的同時(shí)，卻沒(méi)有強制轉診制度，導致醫藥費用上升；比如很多地方實(shí)施基本藥物制度，但財政補貼不能到位，就會(huì )使部分醫務(wù)人員收入下降；再比如增加政府投入，但績(jì)效考核的手段和能力跟不上，就會(huì )出現所謂“大鍋飯”現象。有的問(wèn)題體現的是利益相關(guān)群體利益受損。

醫改畢竟不只是做增量。只要動(dòng)“存量”，重新配置資源，醫療衛生體系中利益相關(guān)群體必然有的得，有的失，必然就有反對意見(jiàn)。但就醫改的總體目標而言，有些反對意見(jiàn)未必合理。因此，合理評價(jià)新醫改第一階段三年的成效，要看要看五項重點(diǎn)工作是否圍繞醫改方案設定的總體目標，推進(jìn)情況是否達到了預設目標。

筆者認為，中國新醫改第一階段最戰略性的成就在于：第一，改革方向有了重大發(fā)展。首先，改革目標向健康回歸，將健康作為醫療衛生體制改革、醫療衛生體系重構的最終目標。其次，將健康發(fā)展、醫療衛生制度發(fā)展納入到宏觀(guān)背景中，考慮健康對宏觀(guān)經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展的作用。正是基于這些考慮，才引出了基本醫療衛生保障政府主導和公益性導向，政府和市場(chǎng)相結合的改革基調。

第二，改革執行動(dòng)了真格。首先，中央政治局常委、副總理李克強掛帥新醫改，并和各省（區、市）的常務(wù)副省長(cháng)等醫改主要負責人簽訂了責任狀，為醫改提供了政治保障。這一制度逐級逐部門(mén)仿效，在中國當前行政體制背景下，確實(shí)能夠提升部門(mén)和地方醫改的積極性。其次，中央成立了國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組及其實(shí)體的辦公室，各級各部門(mén)也都相應成立了醫改領(lǐng)導小組和醫改辦，為醫改提供了組織保障。

新醫改三年所取得的成就，核心是方向定位的正確。雖然一些體制性、結構性的深層次矛盾尚未解決，但是只有方向明確了，后續的改革工作才能逐漸去解決這些問(wèn)題。

仔細閱讀這幾個(gè)國際機構的報告，可以發(fā)現，新醫改最受肯定的就是其確定的改革方向。美國國際戰略研究中心報告認為，中國衛生體制此前經(jīng)歷了兩個(gè)截然相反的發(fā)展階段，從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅動(dòng)模式。中國新醫改正在探索一條政府與市場(chǎng)相結合的中間道路。世界衛生組織的獨立報告則認為，中國醫改朝著(zhù)正確的方向前進(jìn)。

為什么這些國際機構都非常強調醫改的方向？為什么明確和堅定醫改的方向如此重要？因為很多國家醫改的方向總是在政治周期中輪回。

比如美國醫改，并不是奧巴馬政府的“新政”。實(shí)際上，美國民主黨和共和黨已經(jīng)就實(shí)現全民醫保問(wèn)題斗爭了近一個(gè)世紀，在美國每屆大選中，醫改都是焦點(diǎn)辯論議題。從羅斯福開(kāi)始，美國歷任民主黨總統都試圖實(shí)現全民健康保障，但一直受阻于共和黨的反對。奧巴馬政府妥協(xié)到幾乎無(wú)法體現其最初的醫改設想，才獲得醫改法案的通過(guò)，但還仍然面臨違憲的訴訟。美國國會(huì )預算辦公室新任共和黨主席還提出了私有化聯(lián)邦醫療保險的計劃。

歐洲較早建立了全民醫療保障體系，但近三十年來(lái)，也一直存在兩種方向的較量。受20世紀80年代激進(jìn)主義和新自由主義經(jīng)濟政策的影響，90年代初，歐洲開(kāi)始了一輪以私有化和競爭為特征的醫改浪潮，比如廣為人知的英國的“內部市場(chǎng)改革”就是其中之一。但這些改革并未達到預期效果，被認為是一些政府的意識形態(tài)偏好。90 年代中期，歐洲迎來(lái)第二輪醫改浪潮，特征是整合與規制，比如英國開(kāi)始反思內部市場(chǎng)改革。第二輪醫改浪潮在很大程度上是意識形態(tài)上的反改革，以不同的政治原則為基礎，致力于減輕之前政府的措施所產(chǎn)生的效力。但是新的規制也讓許多公民對自己國家的衛生服務(wù)體系績(jì)效表示不滿(mǎn)。因此進(jìn)入21 世紀后，開(kāi)始了第三輪醫改浪潮，這一輪改革中，競爭和病人選擇權等主題重新回歸。相信再過(guò)幾年，歐洲又將開(kāi)始一輪不同方向的醫改浪潮。

無(wú)論是在美國，還是在歐洲，人們?yōu)檫@周期性輪回的醫改糾結已久，尤其是這些國家的學(xué)者和決策者，深切體會(huì )到了醫改方向定位對醫改實(shí)踐的影響，看到了這種輪回對醫療衛生體系發(fā)展和人民健康事業(yè)發(fā)展的不利。筆者認為，也正因此，國際社會(huì )才更有興趣關(guān)注中國新醫改，想看看中國新醫改會(huì )有什么新意。

中國新醫改頭三年開(kāi)了個(gè)好頭，下一步怎么走？希望中國醫改不會(huì )陷入意識形態(tài)和政治博弈的輪回噩運，朝著(zhù)這個(gè)符合理論規律，契合百姓期許，也符合國際期待的方向努力前進(jìn)。新醫改“開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭”，應該不僅是指射出去的箭收不回來(lái)，希望更是指射出去的方向不會(huì )改變。

（注：本文僅代表作者本人觀(guān)點(diǎn)。）